从失败中吸取教训:训练——为什么说很好还不够好
由:考特尼Rosengartner
高级风险解决专家
无法理解指令,尤其是由于语言障碍,是灾难的根源。对于一名台湾食品生产工人来说,这是致命的。作为一名主管,你可能会认为来自其他国家的工人英语掌握得很好。下面的故事告诉我们为什么还不错还不够好。
发生了什么事
一名54岁的食品生产工人受雇于纽约州一家披萨面团制造商,他在清洁面团机时被带电的切割刀片击中,导致颈部严重撕裂和失血死亡。在他和一名同事清理机器之前,受害者关掉并锁定了控制机器的电源开关。工厂锁定/标记程序要求将面团切块机的控制按钮设置为“关闭”和“手动”。然而,受害者将这些控制设置在“开启”和“自动”位置。这名同事一度向受害者索要钥匙,打开其中一台机器的主电源开关,这样面团碗就可以举起来了。当他的同事启动电源开关时,受害者正弯腰把头伸过料斗底部的开口。听到噪音,他的同事冲到受害者身边,发现他已经被通电的钢刃部分斩首。这名工人当场死亡。
调查
调查人员确定,该公司的锁门/标示培训计划包括观看35分钟的英语视频,以及一些文本培训和动手培训。在部分培训课程中,受害人的雇主曾聘请专业翻译,为该工厂的三名员工将书面培训材料翻译成中文。然而,实际操作培训课程完全用英语进行。工厂经理和安全协调员说,每个工人都被教导如何关闭机器并隔离其能源,释放任何潜在危险的储存能源,测试以验证能源是隔离的,并将能源控制装置安全地锁定在“关闭”位置。工厂安全协调员表示,受害者似乎能很好地理解英语。
建议
他们的建议包括:
- 应进行定期检查,以确保公司程序得到遵守。
- 在发生事故、险些脱险或程序或设备变更时,员工需要再培训。那些第一语言不是英语的员工应该接受文本培训和母语操作培训。
底线
外表可能具有欺骗性。假设一个工人有足够的英语理解能力来理解复杂的指令,这是一个很大的信念飞跃。这是你无法承担的风险。确保培训以员工能理解的语言进行。
源: SafetyNow, SafeSupervisor, 2022年1月通讯
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